La gravidanza fisiologica

LA GRAVIDANZA ED IL PARTO

 La gravidanza, o gestazione, è quello stato fisiologico volto alla riproduzione della specie che, nei mammiferi,   ha inizio con la fecondazione e prosegue  sino allo sviluppo completo del feto e termina con il parto.

Una normale gravidanza umana ha una durata media di 280 gg. ( cioè 40 settimane) , conteggiata a partire dall’ultimo giorno dell’ultima mestruazione (calcolo gestazionale).

Un calcolo concettualmente più preciso conteggia la gravidanza a partire dal giorno del concepimento (calcolo concezionale)     ed in tale caso la durata della gravidanza è di 38 sett.. Questo tipo di calcolo , sebbene di per sé più corretto è  poco pratico dato che, normalmente, la data dell’ ovulazione non è nota con certezza.

Il prodotto del concepimento viene definito embrione fino al 84° giorno ( sino alla 12° sett.) e , successivamente FETO sino al termine della gestazione.

 La embriologia dell’ apparato genitale femminile:

Le tube e l’ utero  nell’ embrione originano nella parte bassa dell’ addome, nella regione del  foglietto  peritoneale embrionale dorsale .  A partire dalla zona lombare ,sulla superficie di questo si formano, ai due lati della colonna vertebrale, due solchi che , man mano , si prolungano  caudalmente e , contemporaneamente, tendono a richiudersi su sé stessi,  formando i due   “Dotti di Muller”.

I due dotti  di Muller nella parte più caudale si avvicinano tra di loro e sino a fondersi  nella parte centrale, andando a  formare una struttura ad “Y”che è l’ abbozzo dell’ insieme di tube ed utero . Intorno a queste strutture tubulari si addensano man mano delle fibrocellule muscolari liscie che costituiranno le future pareti muscolari delle tube , sottili e delicate, e dell’ utero, molto più spesse : il miometrio.

Le ovaie si formano dal mesonefro embrionale, struttura  che da origine anche ad abbozzi di reni primitivi (privi di funzionamento e che vanno rapidamente i regressione),mentre i reni definitivi originano da una formazione un po’ più caudale al mesonefro detta Metanefro.Nell’ abbozzo dell’ ovaio viene a differenziarsi una zona corticale ( esterna) ed una midollare ( interna). Gli ovociti, cioè le cellule-uovo, nell’embrione si differenziano in una zona dell’ embrione ( alla 3 ° settimana) posta fuori dall’ addome primitivo , in un organo denominato “ Allantoide ” e da qui  migrano spontaneamente lungo la parete dell’ addome dell’ embrione per  localizzarsi nella corticale dell’ovaio ( 6° settimana) . In tale zona vengono rivestite da cellule di accompagnamento dette “cellule della Teca” con funzione sia protettiva e sia endocrina , sviluppando una specifica produzione ormonale steroidea ( androgeni, estrogeni , progesterone).

 Le cellule ovociti sino alla pubertà rimangono quiescenti nell’ovaio, metabolicamente silenti.

Con l’ avvio della   pubertà  avviene una attivazione ormonale dell’ ovaio, per stimolo da parte delle gonadotropine ipofisarie, ed  ogni mese, per effetto dell’ FSH  , un determinato numero di cellule ovocitarie, con le rispettive cellule tecali, entrano in attività metabolica che porterà alcune di loro a maturazione ed al fenomeno della ovulazione.

Come già detto in precedenza, le ovaie si formano nella zona lombare dell’ addome, grosso modo nella zone ove nell’ adulto sono posti i reni.  In effetti , è per questo che la vascolarizzazione arteriosa dell’ ovaio è data dalla Arteria Ovarica che nasce dall’ Aorta Addominale o da una Arteria Renale. Nello sviluppo embrionale l’ovaio però scende in basso nell’ addome e nella pelvi , trascinando con sé l’ arteria ovarica ( che si allunga)  e la estremità superiore del condotto di Muller, divenuto Salpinge (Tuba).

Entro la 13° settimana si ha la completa formazione di tutti gli organi, ad eccezione dei genitali che iniziano a differenziarsi subito dopo tale periodo. Nelle prime settimane gli organi genitali esterni sono uguali , cosiddetti “indifferenti”, nel maschio come nella femmina.

Si formano a partire dalla zona URO-GENITALE con la formazione iniziale di pieghe e di un tubercolo. Tali strutture  nella donna andranno a formare le grandi e le piccole labbra e il clitoride. Nell’uomo invece le pieghe si fondono l’una con l’altra dando origine all’uretra mentre il tubercolo, cresce e diventa il pene.

Nei primi momenti l’embrione è libero  nella tuba e nel cavo uterino e si nutre dei fluidi presenti e delle proprie riserve  ma con la crescita ciò non può essere più sufficiente e l’ impianto   stabilisce una comunicazione col sistema vascolare della madre. L’embrione  attraverso il TROFOBLASTO, in cui successivamente si differenzierà la placenta, connette la propria circolazione con  quella materna.

La placenta si presenta come un disco solido, formato da circa 20 cotiledoni, entro cui sono presenti numerosi villi in cui corrono i vasi fetali .

  La vena ombelicale decorre nel cordone ombelicale e da qui , tramite il dotto venoso di ARANZIO,  attraversa il fegato e porta il sangue nella vena cava inferiore. Il sangue di provenienza placentare ( ossigenato) passa poi nell’atrio destro e da qui direttamente  in quello sinistro, attraverso il forame ovale di BOTALLO e quindi , attraverso la valvola mitrale ,nel ventricolo sinistro.Da questo  il sangue viene poi pompato  nella aorta e quindi in tutti i tessuti  periferici.

In pratica viene quasi completamente saltato il letto vascolare polmonare , non essendo necessario irrorare il polmone durante la vita fetale.

Una parte del sangue che giunge in atrio destro ( in particolare quello proveniente dalla vena cava superiore) viene però inviata ,attraverso la valvola tricuspide, nel ventricolo destro. Da questo viene quindi mandato nella arteria polmonare e, da questa, una piccola parte giunge ai polmoni tramite le arterie polmonari di destra e sinistra (molto sottili nella vita fetale) e la maggior parte nell’ aorta tramite una arteria detta Dotto di Botallo , presente nella vita fetale. Questa arteria nei primi giorni dopo la nascita si oblitera , chiudendo (salvo rari casi) la comunicazione tra piccolo e grande circolo, stabilendo il sistema circolatorio  definitivo.      

 La fecondazione ed i primi stadi di sviluppo dell’ embrione

 La fecondazione è l’incontro tra l’ovocita e lo spermatozoo ed usualmente avviene nella zona ampollare della tuba. Lo spermatozoo perfora la corona radiata (rivestimento di cellule dell’ ovocita) , supera la membrana citoplasmatica dell’ ovocita ed immette il proprio patrimonio cromosomico all’ interno della cellula uovo. Immediatamente avviene la fusione dei due DNA, (prima mitosi della cellula) e  la cellule inizia a dividersi. Nella tuba la struttura, ora detta di MORULA, permane circa 5 giorni e quindi giunge in utero ove si impianta , trovando nell’  Endometrio un tessuto adatto e preparato ad opera del progesterone .  Qui  l’embrione si scava una “nicchia” nell’endometrio, ossia si impianta nell’endometrio dell’ utero.

Nella 1° settimana di gravidanza, l’embrione viene definito MORULA, un gruppo compatto  di cellule in rapida proliferazione (morula perché assomiglia al frutto della mora). Successivamente all’ interno di  questa piccola massa si forma una cavità che si espande formando come una cisti. Sulla parete di questa si differenzia un ispessimento detto un “polo embrionale” che formerà il vero e proprio embrione. Nell’ ambito del polo embrionale si differenzia un doppio strato cellulare, strutturato come due dischi di cellule sovrapposti. Da queste due lamine se ne genera una terza : stadio di embrione trilaminare.

Queste tre lamine ( foglietti embrionari) formeranno:

·        il foglietto ectodermico    (parte esterna dell’ individuo =  pelle e tessuto nervoso)       

·        il foglietto mesodermico   (parte mediana dell’ individuo =  ossa, muscoli, tendini, arterie)

·        il foglietto endodermico   (parte più interna  dell’ individuo =  parete intestinale, intima delle arterie, interno  dell’apparato respiratorio).

Intorno alla 4/5 settimana, l’embrione continuando a crescere ed ad allungarsi , tende ad  incurvarsi in senso sia longitudinale ( aspetto a “C”) che trasversale ( assumendo una conformazione “tubulare”). In questa struttura “tubolare” si differenzia rapidamente una estremità cefalica (testa), ed una caudale (regione urogenitale).

Tra la 6° e la 7° settimana si differenzia l’abbozzo del cuore (il battito è subito rilevabile con degli strumenti ad ultrasuoni), posto inizialmente al davanti della zona cefalica. Con il progressivo curvarsi dell’ embrione il cuore viene a posizionarsi nella cavità toracica. Contemporaneamente si formano i primi i vasi sanguigni  ed altri organi principali : reni, fegato ecc.

CRONOLOGIA DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO

A seconda delle settimane la gravidanza , e, conseguentemente, un eventuale parto in tale epoca ,viene  essere definita come:

• PRE –TERMINE:  quando il parto avviene tra la 26° e la 38° settimana
• A TERMINE : quando il parto avviene tra la 38° e la 42° settimana;
• POST-TERMINE  :quando il parto avviene oltre la 42° settimana.

Il parto è considerato il periodo di attività contrattile che porta alla nascita del feto.

Inizia con un periodo di contattilità ripetuta ( fase preparatoria) che , man mano diviene una fase contrattile evidente, con contrazioni intense e ritmiche ( ogni 10 / 5 min.) che corrisponde alla fase DILATANTE. Al termine della fase dilatante, la cui durata è variabile , da poche ore sino a 10/12 ore, si passa nella fase ESPULSIVA , che inizia quando la dilatazione della cervice è definita “completa” : 9/10 cm. La fase espulsiva dura dai 20 min. a 1 ora e termina con la nascita del feto. Dopo la nascita, entro 30/40 min., avviene l’espulsione della placenta : il cosiddetto  SECONDAMENTO.

Con ciò si passa nel periodo del POST-PARTUM ( le prime 2 ore dopo l’ espulsione della placenta). Dopo le due ore dal parto si entra nel periodo del  PUERPERIO che termina con la comparsa del 1° flusso mestruale dopo la gravidanza . Normalmente ciò si verifica circa 4 mesi dopo il parto nelle donne che non allattano e circa 6 mesi dopo in caso di allattamento al seno.

IL PARTO FISIOLOGICO

 Usualmente nella specie umana il feto si presenta al parto di testa con il capo fortemente flesso : presentazione di  vertice . Il feto ha un atteggiamento di iperflessione con il mento poggiato sullo sterno. Anatomicamente il bacino della donna è leggermente diverso da quello maschile ed ha il diametro latero-laterale più accentuato per facilitare l’espulsione del feto nel parto.

Nella pratica ostetrica sono stati analizzati i vari diametri del bacino della donna per stabilire la possibilità del parto.

Esistono due principali diametri anteroposteriori del bacino denominati  “coniugate”:

·    Anatomica : dal bordo superiore del pube fino al promontorio del sacro;

·    Ostetrica :  dal bordo inferiore del pube fino al promontorio del sacro.

Distinguiamo inoltre diametri laterali ( trasversali) ed i diametri obliqui, destro e sinistro. Questi ultimi  che sono tra i più importanti ai fini della meccanica del parto.

Per descrivere la meccanica del parto , nel bacino, esaminato  nel suo complesso , vengono distinti dei piani immaginari denominati:

-Stretto superiore,

-Stretto medio,

-Stretto inferiore.

Tali piani debbono essere superati dalla testa fetale in sequenza per completare la espulsione della parte presentata , in associazione a specifici movimenti di rotazione del cranio.

Lo stretto superiore è senz’altro il più importante ed è quello che più spesso  condiziona la possibilità ingresso della testa fetale nel canale del parto.

Diametri del Bacino

Stretto superiore

Stretto medio

Stretto inferiore

Coniugata diagonale      12,5 – 13 cm