4) la terapia medica e fisioriabilitativa dell'incontinenza urinaria

· La terapia medica farmacologia
· La terapia fisioriabilitativa

I disturbi della minzione
Per grandi linee i disturbi della fase di accumulo di urina , il cui difetto comunque consiste in situazioni di perdita di urine o di mancato controllo della fuoriuscita urinaria, sono stati classificati in tre grandi categorie in base all’ origine :
· Incontinenza da stress ( o “da sforzo”)
· Incontinenza da urgenza (o “urge incontinence”
· Incontinenza mista ( coesistenza di entrambe le forme)
Mentre la farmacoterapia è una delle forme principali di trattamento dell'incontinenza da urgenza, il ruolo dei farmaci nell'incontinenza da stress è certamente più limitato, sebbene negli ultimi anni sia entrato in uso un farmaco che evidenzia una buona efficacia.
La tecnica di esame della funzione vescicale più utilizzata è la indagine urodinamica che però purtroppo ha dei limiti di scarsa riproducibilità del test (salvo che nei pazienti con disturbi neurologici della vescica) , ovverosia ,ripetendo più volte l’ esame, si rilevano risultati non sempre identici .


La terapia della Incontinenza da Urgenza : i farmaci per il controllo della iperattività del detrusore
Per un ottenere un efficace controllo della Incontinenza da Urgenza ,dovuta alla eccessiva attività del Detrusore, è indispensabile l'identificare le strutture sui cui indirizzare il trattamento farmacologico.
Una situazione di urgenza minzionale può derivare da fenomeni neurologici (come una diminuzione del controllo centrale o da un aumento degli stimoli dalle strutture sensitive nella vescica ) o da fenomeni a partenza muscolare , cioè dalla struttura e innervazione delle cellule muscolari lisce proprie del detrusore.
La maggior parte dei farmaci utilizzati per il controllo dell'iperattività vescicale hanno un'attività sulla innervazione delle cellule muscolari del detrusore.
Di fatto sono gli unici farmaci clinicamente disponibili per il controllo dell'attività del detrusore sono degli anticolinergici, cioè sostanze che ostacolano l’ azione del neuromediatore Acetilcolina che stimola la contrazione del detrusore vescicale.

1. Ossibutinina a lento assorbimento
Introdotto di recente per limitare gli effetti collaterali degli antimuscarinici classici. Grazie a una tecnologia specifica, ciascuna pillola assorbe lentamente liquido dall'esterno, creando una forza osmotica per l'espulsione del farmaco in un arco di tempo di 24 ore. Questo sistema di rilascio evita la formazione di picchi di concentrazione . Il paziente si autoregola il dosaggio iniziando con 5 mg, per poi eventualmente aumentarlo progressivamente a 10 e 15 mg, fino al raggiungimento di un controllo efficace della sintomatologia. L'ossibutinina a lento assorbimento riduce gli episodi di urgenza dell' 83-90%, mentre gli effetti collaterali sono presenti nel 25% dei pazienti.
2. Tolterodina
La tolterodina è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici con migliore tollerabilità se paragonata ai convenzionali anticolinergici. Trial clinici indicano che, al dosaggio di 4 mg al giorno, il farmaco riduce la frequenza minzionale del 20%.
Non esistono a tutt'oggi studi comparativi tra la tolterodina e l' ossibutinina a lento assorbimento.
3. Trospio cloruro
E’ anche questo un antimuscarinico non selettivo .Chimicamente è un derivato semisintetico dell’ atropina con una base dell’ ammonio quaternario. L’ eliminazione del farmaco avviene per il 70-80 % attraverso il rene , in cui il farmaco viene eliminato per lo più inalterato (90 %) , il che probabilmente comporta un ulteriore periodo di contatto con l’ urotelio vescicale che potrebbe ampliare gli effetti farmacologici. Presenta come principale vantaggio di essere poco liposolubile e quindi non supera la barriera ematoencefalica e conseguentemente dà scarsi effetti avversi sul SNC, risultando quindi , rispetto ad altri farmaci, più maneggevole nell’ anziano. Clinicamente presenta una efficacia simile alla ossibutina ma con minori effetti collaterali.
Dosaggio usuale è di 1 compressa da 40 mg/die due volte al dì.
4. Solifenacina
Entrato da poco nell’ uso clinico corrente. Utilizzato ad un dosaggio di 5-10 mg al giorno , è un antagonista competivo dei recettori M3 dell’ urotelio vescicale. Questo farmaco è metabolizzato nel fegato con formazione di un metabolica attivo ( 4R-idrossi solifenacina ). In genere è ben tollerato ed efficace per la riduzione dei sintomi.

La terapia fisioriabilitativa nella incontinenza urinaria
La riabilitazione funzionale pelvi-perineale è proponibile come terapia iniziale in casi di incontinenza su pazienti in grado di collaborare e motivate. E’ una terapia priva di effetti collaterali, dà in genere buoni risultati e sicuramente non compromette una eventuale successiva terapia chirurgica.
L’ indicazione principale è l’ Incontinenza Urinaria non grave , anche se associata a prolasso genitale. E’ da considerare anche come possibile alternativa alla chirurgia in pazienti che non si vogliano operare o qualora questa sia controindicata. Nel prolasso di grado più elevato può essere utile sia prima che dopo l’ intervento ,soprattutto quando persistano o compaiano alterazioni della minzione nonostante la correzione chirurgica . Le pazienti con urgenza minzionale e/o incontinenza da urgenza e nelle forme di tipo misto possono trarre beneficio da un trattamento fisioriabilitativo
Il trattamento riabilitativo appare utile anche nella urgenza da instabilità del detrusore ma anche nelle sindromi dolorose pelviche come ad es. nei postumi chirurgici o da malattie croniche come la endometriosi.
La metodica attualmente più impiegata è la cosiddetta Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF) e biofeedback.

Il BIOFEEDBACK (BFB) con Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF)
Il biofeedback è un trattamento riabilitativo attivo che consente di fornire al paziente , attraverso segnali uditivi e/o visivi, le informazioni sul funzionamento del proprio pavimento pelvico e di interagire con questo in maniera cosciente. Con questo strumento è possibile rilevare attività muscolari usualmente poco percepite dalla paziente e consente di evidenziare in modo chiaro le modalità e tempi della contrazione.
Tramite questi segnali sensitivi la paziente raggiunge una presa di coscienza della regione perineale, zona in genere poco percepita e conosciuta.
Il punto centrale di questa tecnica è la presa di conoscenza chiara ed amplificata del fenomeno della contrazione.
Il mezzo tecnico più utilizzato è il BFB con rilevazione elettromiografica (EMG). Il sistema rileva l'attività elettrica sviluppata dai muscoli pelviperineali tramite le sonde endovaginali o endorettali e quella dei muscoli agonisti ed antagonisti tramite elettrodi di superficie.
Alcune paziente poi non sono in grado di utilizzare il solo muscolo pubococcigeo , la cui contrazione permette di impedire le fughe di urina , ma attiva in contemporanea dei muscolo diversi che , a volte, sono al contrario di ostacolo al contenimento delle urine ( muscoli antagonisti ad es . addominali). In alcuni casi si arriva alla inversione del comando perineale, situazione in cui la donna anziché contrarre il pavimento pelvico, effettua una spinta.
Con l’ apparecchiatura del Bio-feedback la paziente visualizza sul monitor la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e della muscolatura addominale.
Il trattamento riabilitativo è in grado di rinforzare significativamente la contrattilità del muscolo del pubo-coccigeo e di inibire l’ uso della muscolatura non idonea.