2) gli esami diagnostici per la incontinenza urinaria

Esame urodinamico
E’ l’ esame principale nello studio della paziente incontinente. La sola Urodinamica però non è in grado di giungere alla corretta diagnosi se non inserita all’ interno di un percorso diagnostico in cui la parte principale è data dall’ esame clinico ed anamnestico del paziente .
Indicazioni certe all’ indagine urodinamico sono i casi di :
·    Donne con difficoltà di svuotamento vescicale o con possibile neuropatia
·    Pazienti con precedente chirurgia per incontinenza o con fallimento di terapie non invasive
·    In previsione di terapia chirurgica o , comunque, invasiva.
L'esame urodinamico è composto di varie fasi :

Uroflussometria
E’ in genere l’ esame preliminare. Permette una valutazione del flusso urinario, intendendo con questo termine la quantità di urina, misurata in millilitri, che viene espulsa al secondo attraverso l'uretra. Lo strumento che effettua la misurazione è denominato flussometro. Questo registra il volume di urina che viene eliminata , secondo per secondo, durante la minzione dalla paziente che urina spontaneamente , seduta su una comoda.


Cistometria
Si effettua con un riempimento della vescica con liquido ( in genere soluzione fisiologica) , registrando contemporaneamente le pressioni che si generano all’ interno. Tra gli eventi più significativi che è possibile rilevare troviamo la presenza di contrazioni anomale del muscolo detrusore che, prodotte mentre la vescica si riempie di liquido, inducono un aumenti improvvisi della pressione vescicale , generalmente associati alla sensazione di bisogno impellente di urinare ( urgenza minzionale).
Per l’ esame si utilizzano un sottile catetere in vescica e una altro , pure sottile , nel retto ( questo serve per misurare la pressione addominale). Con l’ esame è possibile rilevare i disturbi di sensibilità , capacità e tonicità della vescica , oltre che per rilevare la presenza di iperattività vescicale (una vescica cioè "troppo" attiva, che con contrazioni , spasmi ed aumento della pressione al suo interno costringe la persone ad urinare troppo spesso, con stimoli frequenti ed impellenti) e naturalmente degli stati di incontinenza da sforzo.

Profilo della pressione uretrale a riposo e sotto sforzo
L'esame permette di valutare tramite un apposito catetere la capacità di tenuta dello sfintere uretrale misurando la pressione dell’ uretra durante i colpi di tosse. E’ indicata quando si sospetta che alla base della incontinenza rilevata vi sia un deficit specifico dello sfintere uretrale.

Determinazione della pressione al punto di perdita (Leak Point Pressure)
E’ un test che valuta la capacità di chiusura e di tenuta dell'uretra ed in parte sostituisce lo studio del profilo pressorio uretrale ( tecnica decisamente più complessa).
Tale capacità viene valutata facendo eseguire alla paziente una manovra di Valsala, cioè un'espirazione forzata tenendo chiusi bocca e naso . Questa spinta addominale si ripercuote sulla pressione all’ interno della vescica. Il medico valuta su quale pressione si evidenzia una perdita di urina e, di conseguenza, sulla capacità di tenuta dello sfintere uretrale.

Studio pressione-flusso
Permette di valutare il sistema vescico-uretrale nella fase di riempimento e di svuotamento. Si compone di una fase di riempimento ( che corrisponde alla cistomanometria) durante la quale si infonde in vescica la soluzione fisiologica rilevando la pressione vescicale e di una fase di svuotamento (minzionale) in cui si valuta il flusso di urina con le pressioni sviluppate nella minzione e, soprattutto, il coordinamento del sistema sfintero- perineale che si attiva nella minzione.
Permette di rilevare condizioni ostruttive , stati di ipocontrattilità detrusoriale e di dissinergia vescica- sfinterica.

Videourodinamica
E' una valutazione al contempo morfologica ( radiografica ) e funzionale (urodinamico) del basso apparato urinario. E’ l’esame più complesso e completo per lo studio dell’ incontinenza urinaria e proprio per tale complessità va riservato ai casi di dubbia interpretazione, quando vi è una difformità fra dati clinici e urodinamico e quando è presente alla base una causa neurologica della incontinenza.
Ecografia
L’ esame ecografico (addominale, transperineale, transanale, transrettale) può dare utili informazioni ad integrazione dei dati clinici ed urodinamico per lo studio delle modificazioni anatomo-funzionali degli organi pelvici a riposo e sotto sforzo ( ciò quando vi è una spinta addominale) . In particolare si può studiare l'angolo tra uretra e vescica, la discesa eccessiva dello scavo del Douglas tra retto e vagina (enterocele) o lo scivolamento del retto dentro se stesso (prolasso interno).
Non è in grado di studiare in sé per sé la incontinenza urinaria né di evidenziarle. Il suo ruolo al momento è solo ad integrazione degli altri dati clinici al fine della corretta impostazione del programma terapeutico.
E’ utile anche per una valutazione non invasiva del volume di urina che può, in determinate circostanze, rimanere in vescica dopo la minzione ( residuo postminzionale) per un non completo svuotamento.

Cistouretrografia minzionale
E’ esame radiografico delle vie urinarie inferiori. In pratica nella vescica viene introdotto tramite una sonda (un catetere) un liquido radiopaco e vengono scattare una serie di radiografie in sequenza , sia nella fase di riempimento che di svuotamento ( minzionale ) della vescica.
Si rende così possibile la individuazione di ostruzioni dell’ uretra , di spostamenti della vescica e reflussi di urina verso le vie superiori. Si utilizza per lo studio pre-operatorio , specie in situazioni chirurgicamente non chiare o difficili

Uretrocistoscopia
E’ un esame endoscopico ( visivo) del condotto uretrale e dell’ interno della vescica .E’ un esame moderatamente invasivo . Si utilizza in casi di sospetta patologia uretrale ostruttiva , in caso di sospetta presenza di fistole o uretroceli e , soprattutto , quando si sospetta che una qualche forma di incontinenza possa in realtà nascondere una malattia vescicale di altra natura ( es polipi ecc.) .
Risonanza Magnetica Nucleare
Utilizzata al momento per scopi scientifici ma molto poco nelle indagini cliniche per l’ elevato costo di utilizzo delle apparecchiature. Vengono utilizzate sonde intravaginali ad alta densità che consentono di avere immagini ben definite della fascia endopelvica e del prolasso dei organi pelvici.